Caso exista expressa indicação médica para determinado tratamento, é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob o argumento de que o paciente não se enquadra nos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Com esse entendimento, o juiz Flávio Dassi Vianna, da 5ª Vara Cível de Limeira (SP), determinou que uma operadora forneça, no prazo de cinco dias, o medicamento Pazopanibe a um paciente com câncer em estado grave. A decisão impôs multa diária de R$ 1 mil em caso de descumprimento, reconhecendo o risco de dano irreparável à vida do beneficiário.
O autor da ação, um servidor público de 36 anos, foi diagnosticado em junho de 2023 com sarcoma de partes moles, um tumor maligno agressivo, no ombro esquerdo. O quadro evoluiu para metástase pulmonar, exigindo tratamentos severos, incluindo a amputação de 90% do braço e três linhas diferentes de quimioterapia, que precisaram ser suspensas devido à progressão da doença.
Diante desse cenário, a médica oncologista prescreveu o uso contínuo do medicamento Pazopanibe, de nome comercial Votrient, como única alternativa restante para tentar estabilizar o quadro clínico. O custo mensal do fármaco gira em torno de R$ 14 mil, valor inviável para o paciente.
O plano de saúde negou a cobertura alegando que, embora o medicamento conste no rol da ANS, o paciente não atendia aos requisitos previstos na Diretriz de Utilização (DUT). Segundo a operadora, a DUT prevê a cobertura obrigatória do Pazopanibe apenas para carcinoma de células renais, e não para o tipo de sarcoma que acomete o autor da ação.
Distinção entre rol e diretriz da ANS
As Diretrizes de Utilização da ANS não se confundem com o rol de procedimentos da agência, que costuma balizar os tratamentos que devem ou não ser cobertos pelos planos de saúde.
O rol da ANS é a lista geral de exames, cirurgias, tratamentos e medicamentos que os convênios são obrigados a custear. Já as DUTs são critérios técnicos, contidos dentro do próprio rol, que definem quando e em quais condições essa cobertura é obrigatória.
As DUTs não dizem respeito aos procedimentos em si, mas ao perfil do paciente. Elas descrevem situações clínicas específicas, como idade, sexo, estágio da doença ou histórico de tratamentos anteriores, necessárias para configurar a obrigatoriedade da cobertura.
No caso julgado, o medicamento integra o rol da ANS, mas a DUT restringia sua cobertura obrigatória apenas para câncer renal. A operadora utilizou essa diretriz técnica para negar o fornecimento ao paciente com sarcoma.
Restrição afastada
Ao analisar o pedido de liminar, o magistrado afastou a restrição imposta pelo plano de saúde. O juiz destacou que os relatórios médicos comprovaram a urgência e a necessidade do fármaco, que possui registro na Anvisa.
A decisão teve como fundamento o artigo 12, inciso II, alínea “g”, da Lei nº 9.656/98, que garante cobertura para tratamentos relacionados ao câncer e à continuidade da assistência. O magistrado ressaltou que a gravidade da doença não permite demora administrativa baseada em critérios burocráticos e que a definição da terapia adequada é competência exclusiva do médico assistente.
“Havendo expressa indicação de tal medicamento pelo médico responsável pelo acompanhamento do estado de saúde do autor, mostra-se abusiva a negativa do plano de saúde ao custeio do medicamento, sob a alegação de que o autor não preenche os critérios da DUT”, afirmou o julgador.
O juízo citou jurisprudência recente do Tribunal de Justiça de São Paulo e a Súmula 102 da corte, reforçando que não cabe à seguradora limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado.
Fonte: ConJur
Dra. Raquel Helena Santos
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